Linee Guida al Diabete - Diabete Mellito: sintomi, valori, cause, complicanze, prevenzione, alimentazione. Il diabete Mellito è una malattia cronica dovuta ad una carenza di azione dell’insulina causata da una sua carente produzione o da un cattivo funzionamento.

Linee guida 2017 ADA su diabete e comorbilità

Di seguito vengono riportate le raccomandazioni dell’ADA (American Diabetes Association) su come il diabete si intreccia con condizioni mediche quali l’HIV, il cancro, l’epatite, vaccinazioni, la polmonite, l’ansia, apnea del sonno, fratture e altre malattie.

IMMUNIZZAZIONE: raccomandazioni

Fornire vaccinazioni di routine per bambini e adulti con il diabete in base alle raccomandazioni legate all’età.
la vaccinazione annuale contro l’influenza è raccomandata per tutte le persone con diabete di 6 mesi di età.
La vaccinazione contro la polmonite è raccomandato per tutte le persone con diabete dai 2 ai 64 anni di età con il vaccino pneumococcico polisaccaridico (PPSV23). All’età di 65 anni, somministrare il vaccino pneumococcico coniugato (PCV13) almeno 1 anno dopo la vaccinazione con PPSV23, seguito da un’altra dose di vaccino PPSV23 almeno 1 anno dopo PCV13 e almeno 5 anni dopo l’ultima dose di PPSV23.
Amministrare ciclo di 3 dosi di vaccino contro l’epatite B per gli adulti non vaccinati con diabete che sono di età 19-59 anni.
Prendere in considerazione la somministrazione di 3 dosi di vaccino contro l’epatite B per gli adulti non vaccinati con diabete che sono di età di 60 anni.

NFLUENZA
L’influenza è una malattia infettiva comune, prevenibile associata ad alta mortalità e morbilità in popolazioni vulnerabili, tra cui i giovani e gli anziani e le persone con malattie croniche. In uno studio di controllo sui casi, il vaccino contro l’influenza è stata trovato che riduce la correlazione al diabete per  ricovero ospedaliero di ben il 79% durante le epidemie influenzali.

POLMONITE PNEUMOCOCCICA
Come l’influenza, polmonite pneumococcica è una malattia comune prevenibile. Le persone con diabete possono essere ad aumentato rischio per la forma batteriemica di infezione pneumococcica e sono stati segnalati per avere un elevato rischio di infezioni ospedaliere, con un tasso di mortalità fino al 50%. Tutti i pazienti con diabete 2 anni di età o superiore dovrebbero ricevere il vaccino pneumococcico polisaccaridico (PPSV23). Ci sono prove sufficienti per sostenere che gli adulti con diabete <65 anni di età hanno adeguate risposte sierologiche e cliniche a queste vaccinazioni. L’American Diabetes Association (ADA) approva le raccomandazioni del CDC ACIP che tutti gli adulti di 65 anni di età o più anziani ricevano una dose di vaccino pneumococcico coniugato (PCV13) seguita da una dose di PPSV23 almeno 1 anno dopo (e almeno 5 anni dopo la loro dose PPSV23 precedente).
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EPATITE B
Rispetto alla popolazione generale, le persone con diabete di tipo 1 o di tipo 2 hanno tassi più alti di epatite B. Ciò può essere dovuto al contatto con sangue infetto o tramite uso improprio di attrezzature (dispositivi di monitoraggio del glucosio o aghi infetti). A causa della maggiore probabilità di trasmissione, vaccino contro l’epatite B è raccomandata per gli adulti con diabete.

MALATTIE AUTOIMMUNI: raccomandazione
Considerare lo screening dei pazienti con diabete di tipo 1 per le malattie autoimmuni della tiroide e la malattia celiaca subito dopo la diagnosi.
Le persone con diabete di tipo 1 sono ad aumentato rischio per altre malattie autoimmuni tra cui l’artrite reumatoide, la malattia della tiroide, insufficienza surrenalica primaria, malattia celiaca, gastrite autoimmune, epatite autoimmune, dermatomiosite, e miastenia gravis. Il diabete di tipo 1 può verificarsi anche con altre malattie autoimmuni nel contesto di malattie genetiche specifiche o sindromi autoimmuni polighiandolare. Nelle malattie autoimmuni, il sistema immunitario non riesce a mantenere auto-tolleranza a peptidi specifici all’interno di organi bersaglio. E’ probabile che siano molteplici i fattori scatenanti la malattia autoimmune; tuttavia più comuni sono noti solo per alcune malattie autoimmuni (ad esempio, peptidi della gliadina nella malattia celiaca).

CANCRO
Il diabete è associato ad un aumentato rischio di tumori del fegato, del pancreas, endometrio, colon / retto, della mammella e della vescica. L’associazione può derivare da fattori di rischio condivise tra diabete di tipo 2 e il cancro (età avanzata, l’obesità e inattività fisica), ma può anche essere dovuto a fattori legati al diabete, come ad esempio i trattamenti fisiologici o sottostanti il diabete, anche se le prove per questi collegamenti sono scarse. I pazienti con diabete dovrebbero essere incoraggiati a sottoporsi nell’età consigliata ai screening per il tumore appropriati in base al sesso per ridurre i fattori di rischio di cancro modificabili (obesità, inattività fisica, e fumatori).

DEFICIT COGNITIVO / DEMENZA: raccomandazione
Nelle persone con deficit cognitivo / demenza, il controllo intensivo della glicemia non può essere previsto per rimediare i deficit. Il trattamento deve essere adeguato al fine di evitare significativi episodi di ipoglicemia.
Il diabete è associato ad un aumento significativo del rischio e tasso di declino cognitivo e di demenza. Una recente meta-analisi di studi osservazionali prospettici nelle persone con diabete ha mostrato un aumento del rischio del 73% di tutti i tipi di demenza, un aumento del rischio del 56% di demenza di Alzheimer, e incremento del rischio di demenza vascolare del 27% rispetto agli individui senza diabete. Le persone con demenza di Alzheimer hanno anche più probabilità di sviluppare il diabete rispetto a quelle senza demenza di Alzheimer. In uno studio prospettico di 15 anni di residenti in comunità di persone> 60 anni di età, la presenza di diabete al basale è aumentata in modo significativo con l’incidenza in relazione a età e sesso aggiustata per tutte le cause di demenza, malattia di Alzheimer e demenza vascolare rispetto ai tassi rapportati  con normale tolleranza al glucosio.
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IPERGLICEMIA
Nel diabete di tipo 2, il grado e la durata dell’iperglicemia sono legati alla demenza. Un più rapido declino cognitivo è associato ad un aumento sia di A1C che durata del diabete. L’azione di controllo del rischio cardiovascolare nel diabete (ACCORD) ha trovato che ogni livello A1c 1% superiore è stata associato con una minore funzione cognitiva in individui con diabete di tipo 2. Tuttavia, lo studio ACCORD non trovato differenza nei risultati cognitivi dei partecipanti assegnati in modo casuale a controllo glicemico intensivo e di serie, sostenendo la raccomandazione che il controllo intensivo della glicemia non dovrebbe essere consigliato per il miglioramento della funzione cognitiva in soggetti con diabete di tipo 2.

L’IPOGLICEMIA
Nel diabete di tipo 2, l’ipoglicemia grave è associato ad una ridotta funzione cognitiva, e quelli con scarsa funzione cognitiva hanno una più grave ipoglicemia. In uno studio a lungo termine dei pazienti anziani con diabete di tipo 2, i soggetti con uno o più episodi di ipoglicemia grave registrata hanno avuto un aumento graduale nel rischio di demenza. Allo stesso modo, il processo ACCORD ha rilevato che la funzione cognitiva è diminuita, il rischio di ipoglicemia grave è aumentato. La terapia glicemica può aiutare a prevenire l’ipoglicemia nei soggetti con disfunzione cognitiva.

NUTRIZIONE
In uno studio, l’aderenza alla dieta mediterranea è correlata con il miglioramento della funzione cognitiva. Le prove sono sufficienti per raccomandare alcun cambiamento nella dieta per la prevenzione o il trattamento della disfunzione cognitiva.

MALATTIA DEL FEGATO GRASSO – STEATOSI
Aumenti delle concentrazioni di transaminasi epatiche sono associate con una maggiore BMI, circonferenza vita, e trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL. In un’analisi prospettica, il diabete era significativamente associato con l’incidenza della malattia epatica cronica non alcolica e con carcinoma epatocellulare. Interventi che migliorano le anomalie metaboliche in pazienti con diabete (perdita di peso, controllo glicemico, e il trattamento con farmaci specifici per iperglicemia o dislipidemia) sono anche utili per la steatosi epatica.

FRATTURE – OSTEPOROSI
il rischio di frattura dell’anca età-specifica è significativamente aumentato nelle persone con entrambe le forme di diabete: di tipo 1 (rischio relativo 6.3) e di tipo 2 (rischio relativo 1.7) in ambo i sessi. Il diabete di tipo 1 è associato con osteoporosi, ma nel diabete di tipo 2, un aumento del rischio di frattura dell’anca c’è nonostante maggiore la densità minerale ossea (BMD). In tre ampi studi osservazionali di adulti più anziani, il punteggio BMD del collo femorale T e il punteggio per rischio di frattura Assessment Tool (FRAX) sono stati associati con fratture dell’anca e spinale. Il rischio di frattura è stata maggiore nei soggetti con diabete rispetto a quelli senza per un dato punteggio T e l’età per un determinato punteggio FRAX. I medici dovrebbero valutare la storia di fratture e fattori di rischio nei pazienti anziani con diabete e raccomandare la misurazione della densità minerale ossea, se appropriato per l’età e il sesso del paziente. Le strategie di prevenzione delle fratture per le persone con diabete sono le stesse che per la popolazione in generale e comprendono la supplementazione di vitamina D. Per i pazienti con diabete di tipo 2 con fattori di rischio di frattura, tiazolidinedioni e cotransporter sodio-glucosio sono 2 inibitori che devono essere usati con cautela.

PROBLEMA UDITIVO
Insufficienza uditiva, sia in alta frequenza e gamme di bassa / media frequenza, è più comune nelle persone con diabete rispetto a quelle senza, forse a causa di neuropatia e / o malattia vascolare. In un’analisi del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), mostra che l’ipoacusia è circa due volte più prevalente nelle persone con diabete rispetto a quelle senza, dopo aggiustamento per età e altri fattori di rischio per la perdita uditiva.
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HIV: raccomandazione
I pazienti con HIV dovrebbero essere sottoposti a screening per il diabete e prediabete con un livello di glucosio a digiuno ogni 6-12 mesi prima di iniziare la terapia antiretrovirale e 3 mesi dopo l’inizio o la modifica di una terapia antiretrovirale. Se i risultati di screening iniziali sono normali, il controllo glicemia a digiuno è consigliato ogni anno. Se viene rilevato prediabete, si continuerà a misurare i livelli di glucosio a digiuno ogni 3-6 mesi per monitorare la progressione al diabete.

Il rischio di diabete aumenta con inibitori della proteasi (PI) e inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI). Il diabete di nuova insorgenza è stimato in oltre il 5% dei pazienti con infezione da HIV inibitori della proteasi, mentre oltre il 15% può avere prediabete. PI sono associati a resistenza all’insulina e possono anche portare ad apoptosi delle cellule beta pancreatiche. NRTI influenza la distribuzione del grasso (sia lipoipertrofia e lipoatrofia), che è associata a resistenza all’insulina.

Gli individui con HIV sono a maggior rischio di sviluppare il diabete e prediabete con terapie antiretrovirali (ARV), quindi si raccomanda un protocollo di screening. Il test A1C sottovaluta la glicemia nelle persone con HIV e non è raccomandato per la diagnosi e può presentare una sfida nel monitoraggio. In quelli con prediabete, la perdita di peso attraverso un’alimentazione sana e l’attività fisica può ridurre la progressione verso il diabete. Tra i pazienti con HIV e diabete, la prevenzione sanitaria con un approccio simile a quello utilizzato in pazienti senza HIV è fondamentale per ridurre i rischi di complicanze microvascolari e macrovascolari.

Per i pazienti con HIV e iperglicemia ARV-associata, può essere opportuno prendere in considerazione la sospensione degli agenti ARV problematici se alternative sicure ed efficaci sono disponibili. Prima di effettuare sostituzioni ARV, considerare con attenzione il possibile effetto su HIV del controllo virologico e i potenziali effetti negativi di nuovi agenti antiretrovirali. In alcuni casi, può essere necessario mantenere gli agenti anti-iperglicemici.

BASSI LIVELLI DI TESTOSTERONE NEGLI UOMINI
I livelli medi di testosterone sono più bassi negli uomini con il diabete rispetto agli uomini di pari età senza diabete, ma l’obesità è un importante fattore di confondimento. Il trattamento negli uomini asintomatici è controverso. La prova che la sostituzione di testosterone colpisce gli esiti è mista, e le recenti linee guida sconsigliano i test negli  uomini senza sintomi.

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APNEA OSTRUTTIVA DEL SONNO
I tassi di età adeguata di apnea ostruttiva del sonno, un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, sono significativamente più alti (da 4 a 10 volte) con l’obesità, in particolare con l’obesità centrale. La prevalenza di apnea ostruttiva del sonno nella popolazione con diabete di tipo 2 è alta: 23%, e la prevalenza di disturbi respiratori nel sonno può raggiungere il 58%. In partecipanti obesi diabetici nello studio Look Ahead, avevano superato l’80%. Il trattamento dell’apnea (modificazione stile di vita, pressione continua positiva delle vie aeree, apparecchi orali, e chirurgia) migliora significativamente la qualità di vita e la pressione sanguigna di controllo. L’evidenza di un effetto del trattamento sul controllo glicemico è mista.

MALATTIA PARODONTALE
La malattia parodontale è grave, e può essere prevalente, nei pazienti con diabete rispetto a quelli senza. L’evidenza attuale suggerisce che la malattia parodontale influenza negativamente i risultati del diabete, anche se le prove per i benefici del trattamento rimangono controversi.

DISTURBI EMOTIVI/PSICOSOCIALI
La prevalenza di disturbi clinicamente significativi nella psicopatologia delle persone con diabete spazia attraverso categorie diagnostiche, ed alcune sono considerevolmente più comune nelle persone con la patologia rispetto a quelle senza la malattia. I sintomi, sia clinici che subclinici, interferiscono con la capacità della persona di svolgere e affrontare l’autogestione del diabete.

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DISTURBI D’ANSIA: raccomandazioni
Considerare lo screening per l’ansia nelle persone che la presentano ansia o con preoccupazioni per quanto riguarda le complicanze del diabete, iniezioni di insulina o di infusione, assunzione di farmaci, e / o ipoglicemia che interferiscono con i comportamenti di auto-gestione e di coloro i quali esprimono la paura, timore, o pensieri irrazionali e/o mostrano sintomi d’ansia quali: comportamenti evitanti, comportamenti ripetitivi eccessivi, o asociali. Fare riferimento per il trattamento d’ansia, se è presente.

Le persone con ipoglicemie non avvertite, che possono co-verificarsi con la paura dell’ipoglicemia, devono essere trattati con formazione di sensibilizzazione del glucosio nel sangue (o altri interventi simili evidence-based) per contribuire a ristabilire la consapevolezza dell’ipoglicemia e ridurre la paura di iperglicemia.

I sintomi di ansia e disturbi diagnosticabili (ad esempio, disturbo d’ansia generalizzato, disturbo dismorfico del corpo, disturbo ossessivo-compulsivo, fobie specifiche, e il disturbo post traumatico da stress) sono comuni nelle persone con diabete. Il Sistema Behavioral Risk Factor Surveillance (BRFSS) ha stimato la prevalenza una tantum del disturbo d’ansia generalizzato del 19,5% nelle persone con entrambi i tipi di diabete. Le preoccupazioni comuni specifiche del diabete includono i timori legati alla iperglicemia, non raggiungimento degli obiettivi di glucosio nel sangue, e iniezioni di insulina o infusione. L’insorgenza di complicazioni presenta un altro punto critico in cui può verificarsi l’ansia. Le persone con diabete che presentano comportamenti eccessivi nell’autogestione del diabete, ben al di là di ciò che è prescritto o necessario per raggiungere gli obiettivi glicemici potrebbe essere ricomprese nei sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo.

L’ansia generale è un predittore di  correlazione e associazione con la paura di ipoglicemia. La paura d’ipoglicemia e ipoglicemia inavvertita spesso si co-verifica con interventi volta a trattare uno beneficio per entrambi. La paura dell’ipoglicemia si può spiegare evitando comportamenti associati con l’abbassamento del glucosio come l’aumento dosi di insulina o la frequenza del monitoraggio. Se la paura di ipoglicemia è identificata in una persona che non ha i sintomi, un programma strutturato, di formazione sulla sensibilizzazione del glucosio, consegnato nella pratica clinica di routine, in grado di migliorare A1C, ridurre il tasso di ipoglicemia grave, e ripristinare la consapevolezza ipoglicemia si rende opportuno.

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DEPRESSIONE: raccomandazioni
I medici dovrebbero prendere in considerazione lo screening annuale di tutti i pazienti con diabete, in particolare quelli con una storia auto-riferita di depressione, per i sintomi depressivi con screening adatti alla loro età, riconoscendo che un’ulteriore valutazione sarà necessario per gli individui i quali hanno uno schermo positivo.

Con iniziale diagnosi di complicazioni o quando ci sono cambiamenti significativi nella stato di salute, prendere in considerazione la valutazione per la depressione.

I referenti per il trattamento della depressione dovrebbe relazionarsi agli operatori della salute mentale con esperienza nell’utilizzo di terapia cognitivo-comportamentale, la terapia interpersonale, o altri approcci terapeutici basati sull’evidenza e cura in collaborazione assieme al team di diabetologia.

La storia di depressione, la depressione in corso, e l’uso di farmaci antidepressivi sono fattori di rischio per lo sviluppo di diabete di tipo 2, in particolare se l’individuo ha altri fattori di rischio come l’obesità e la storia familiare di diabete di tipo 2. sintomi depressivi elevati. I disturbi depressivi colpiscono uno su quattro pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2. Pertanto, lo screening di routine per i sintomi depressivi è indicato in questa popolazione ad alto rischio comprese le persone con prediabete (in particolare quelli in sovrappeso), Il diabete di tipo 1 o di tipo 2, diabete mellito gestazionale. Indipendentemente dal tipo di diabete, le donne hanno tassi significativamente più alti di depressione rispetto agli uomini.

Il monitoraggio di routine con misure appropriate e validate per il paziente possono aiutare a identificare se il rinvio è giustificato. La remissione dei sintomi depressivi e del disturbo in pazienti adulti suggerisce la necessità di monitoraggio in corso di recidiva della depressione nel contesto di cure di routine. L’integrazione della cura per la salute sia mentale che fisica può migliorare i risultati. Quando un paziente è in terapia psicologica (terapia della parola), l’operatore di salute mentale dovrebbe essere incorporato nel team di diabetologia.

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DISORDINE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: raccomandazioni
I medici dovrebbero prendere in considerazione la rivalutazione del regime di trattamento delle persone con diabete che si presentano con sintomi di disordine del comportamento alimentare o modelli perturbati di alimentazione.

Considerare lo screening per disturbi alimentari utilizzando misure di screening convalidati quando l’iperglicemia e la perdita di peso sono inspiegabili sulla base di comportamenti auto-riportati relativi alla somministrazione di farmaci, programma del pasto, e l’attività fisica. Inoltre, si raccomanda una revisione del regime medico per identificare i potenziali effetti correlati al trattamento sulla fame / apporto calorico.

La prevalenza stimata di comportamenti alimentari disordinati e disturbi alimentari diagnosticabili nelle persone con diabete varia. Per le persone con diabete di tipo 1, La insulino omissione causa la glicosuria, al fine di perdere peso, è il comportamento disordinato nel mangiare sono i più comunemente riportati; nelle persone con diabete di tipo 2, le abbuffate (assunzione di cibo eccessiva con un senso di perdita di controllo) è più comunemente segnalato. Per le persone con diabete di tipo 2 trattati con insulina, l’omissione intenzionale viene spesso segnalata. Le persone con diabete e disturbi alimentari diagnosticabili hanno alti tassi di disturbi psichiatrici concomitanti. Le persone con diabete di tipo 1 e disturbi alimentari hanno alti tassi di angoscia da diabete e paura di ipoglicemia.

Nel valutare i sintomi da disturbi alimentari nelle persone con diabete, l’eziologia e la motivazione per il comportamento dovrebbe essere considerata.

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